Eine Fistulotomie ist ein chirurgischer Eingriff zur Behandlung einer Fistel, die entsteht, wenn zwei Organe oder Bahnen eine abnorme Verbindung bilden. Das Verfahren wird am häufigsten zur Behandlung unkomplizierter perianaler Fisteln (solche, die im und um den Anus herum auftreten) verwendet, die typischerweise dann auftreten, wenn sich ein Abszess im perianalen Gewebe entwickelt und die Wände der angrenzenden Strukturen durchbricht, während er wächst. Die Fistulotomie kann helfen, die Tasche zu öffnen und zu drainieren, so dass das Gewebe heilen und die abnorme Passage verschliessen kann.
Was ist eine Fistulotomie?
Fisteln können sich an verschiedenen Stellen des Körpers als Folge einer Infektion, Verletzung, Operation oder schweren Entzündung entwickeln. Die Fistulotomie ist eine von mehreren Techniken, die zu ihrer Behandlung eingesetzt werden können, ist aber in der Regel den Fällen vorbehalten, in denen der Anus oder das Rektum betroffen sind.
Genauer gesagt wird die Fistulotomie in erster Linie zur Behandlung einfacher Fisteln eingesetzt, d.h. solcher, die tief liegen (in der Nähe des Afterschliessmuskels) und eine einzige Öffnung zwischen den benachbarten Strukturen aufweisen.
Die Fistulotomie kann in einer Arztpraxis durchgeführt werden, insbesondere wenn die Fisteln klein und flach sind. Größere Fisteln müssen unter Umständen im Operationssaal eines Krankenhauses unter Vollnarkose behandelt werden.
Übersicht über den Afterschliessmuskel
Kontraindikationen
Die Fistulotomie ist für die Behandlung komplexer Fisteln kontraindiziert. Zu den komplexen Fisteln gehören Fisteln, die oberhalb des Afterschließmuskels liegen (wo mehr Muskeln vorhanden sind), mehrere Öffnungen haben oder die Folge einer lokalen Strahlentherapie oder einer entzündlichen Darmerkrankung (IBD) sind. Vorwärtsgerichtete (vordere) Fisteln bei Frauen, an denen typischerweise vaginales Gewebe beteiligt ist, gelten ebenfalls als komplexe Fisteln.
Da bei dieser Art von Fisteln anfälliges Gewebe beteiligt ist, besteht ein erhebliches Risiko eines Rezidivs und einer Stuhlinkontinenz (die Unfähigkeit, den Stuhlgang zu kontrollieren).
Aus den gleichen Gründen wird die Fistulotomie bei Personen mit rezidivierenden Fisteln oder bei Personen mit bereits bestehender Stuhlinkontinenz vermieden.
Gemäss der Übersicht 2020 in den Annals of Coloproctology beträgt die Rezidivrate einer komplexen Fistel nach einer Fistulotomie bis zu 21%, während das Risiko einer Stuhlinkontinenz (von leichter bis schwerer Inkontinenz) bis zu 82% beträgt.
Was ist eine rektovaginale Fistel?
Potenzielle Risiken
Wie bei allen chirurgischen Eingriffen besteht auch bei der Fistulotomie ein Verletzungs- und Komplikationsrisiko. Einige davon können unmittelbar nach dem Eingriff auftreten, während sich andere innerhalb von Wochen oder Monaten entwickeln können.
Zu den frühen Komplikationen einer Fistelbehandlung gehören:
- Starke Blutung oder Ausfluss aus der Fistulotomie-Stelle
- Schwierigkeit beim Wasserlassen
- Gerinnselbildung innerhalb einer bestehenden Hämorrhoide
- Kot-Impaktion
Verzögerte Komplikationen treten seltener auf, können aber dennoch auftreten:
- Wiederauftretende Fistel
- Stuhlinkontinenz
- Analstenose (Verengung des Afters, wodurch der Stuhlgang erschwert wird)
- Verzögerte Wundheilung (eine Wunde, die nach 12 Wochen noch nicht verheilt ist)
Zweck der Operation
Das Ziel einer Fistulotomie ist es, Eiter und Flüssigkeit aus dem fistelnden Gewebe abzuleiten und die Heilung des Gewebes zu ermöglichen, während die abnorme Öffnung zwischen den Trakten verschlossen wird. Das Ziel der Operation ist es, die Verletzung (oder das Durchtrennen) des Afterschliessmuskels zu minimieren, um die Schliessmuskelfunktion zu erhalten.
Die Fistulotomie kann in über 50% der Fistelfälle eingesetzt werden. Und bei entsprechender Anwendung kann die Operation laut einer Analyse des International Journal of Surgery
aus dem Jahr 2018 eine Heilungsrate von nahezu 100% bieten.
Entscheidung zur Behandlung
Die Fistulotomie ist in der Regel das erste Verfahren, das bei oberflächlichen Fisteln zwischen dem inneren und äusseren Afterschliessmuskel in Betracht gezogen wird. Diese Arten von Fisteln können in der Regel schnell und effektiv in einem In-Office-Verfahren behandelt werden.
Grosse Fisteln, die in tieferes Gewebe eingewachsen sind, können in einem Operationssaal behandelt werden, es kommen jedoch auch andere Optionen in Betracht. Dies liegt daran, dass ein zusätzlicher Eingriff, die so genannte Sphinkterplastik, erforderlich sein kann, um den Schließmuskel nach der Fistulotomie wieder aufzubauen. Es handelt sich dabei um eine technisch komplizierte Operation, die viele Operationszentren nicht anbieten.
An ihrer Stelle können andere gestufte Verfahren wie z.B. ein Seton (eine Technik zur Schaffung eines temporären Drainagekanals) gefolgt von einem chirurgischen Eingriff zum Verschluss der Öffnung (mit Elektrokauterisation, Laserchirurgie oder biologischen Klebstoffen) bevorzugt werden.
Fisteln sollten niemals unbehandelt bleiben, da sie nicht von selbst abheilen. Unbehandelte Fisteln können zu langfristigen oder potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen wie Sepsis und Analkrebs führen.
Kriterien für die Auswahl
Um festzustellen, ob eine Fistulotomie angebracht ist, führt der Arzt eine digitale rektale Untersuchung mit einem behandschuhten Finger durch, um die Größe und Lage der Fistel abzuschätzen. Wenn die Untersuchung von einem Gastroenterologen durchgeführt wird, kann die digitale Untersuchung für eine erste Diagnose ausreichen.
Weitere Untersuchungen würden dann angeordnet, um die genaue Position und den Verlauf der Fistel zu bestimmen, darunter auch
- Röntgenbild mit Bariumkontrast: Bei diesem Test wird eine Bariumlösung entweder geschluckt oder als Einlauf verabreicht, um jede Anomalie auf dem Röntgenbild erkennen zu können.
- Magnetresonanztomographie (MRI): Dieser bildgebende Test verwendet starke Magnet- und Radiowellen, um hochdetaillierte Bilder von Geweben zu erstellen. Bei der Darstellung von Weichteilgewebe ist er noch effektiver als ein Röntgen- oder CT-Scan.
- Endoskopischer Ultraschall: Hierbei wird ein schmaler Schallkopf in den Anus und Darm eingeführt, um mit hochfrequenten Schallwellen Bilder von inneren Strukturen zu erzeugen.
- Fistulographie: Bei diesem Test wird ein Kontrastmittel durch die äußere Öffnung einer Fistel eingeführt, um deren Größe und Verlauf auf dem Röntgenbild sichtbar zu machen.
- Untere Endoskopie: Hierbei wird ein flexibles faseroptisches Zielfernrohr (Endoskop genannt) in den Anus und Darm eingeführt, um Gewebe abzubilden.
Diese Tests können dazu beitragen, das Vorgehen bei einer Fistulotomie zu steuern und festzustellen, ob stattdessen andere chirurgische Verfahren in Betracht gezogen werden sollten.
Behandlung von Fisteln, die durch IBD verursacht wurden
Wie vorbereiten
Wenn festgestellt wird, dass eine Fistulotomie angebracht ist, wird ein Termin für die Durchführung der Operation vereinbart. Weniger komplizierte Fälle können von einem Gastroenterologen behandelt werden, einem allgemeinen Internisten, der eine Zusatzausbildung im Gastrointestinaltrakt absolviert hat.
Wenn Sie für den Eingriff an einen Chirurgen überwiesen werden, wäre ein separater Termin vorgesehen, um den Befund zu überprüfen und die Operation von der Vorbereitung bis zur Genesung zu besprechen. Eine Fistulotomie kann von einem Kolorektalchirurgen, auch Proktologe genannt, durchgeführt werden, der eine Facharztanerkennung für Allgemeinchirurgie besitzt und eine Zusatzausbildung in Kolon- und Rektalchirurgie absolviert hat.
Tipps für die Wahl eines großen Chirurgen
Standort
Je nach Grösse und Lokalisation der Fistel kann eine Fistulotomie in einem Krankenhaus, einem chirurgischen Zentrum oder in der Praxis eines Gastroenterologen durchgeführt werden.
Was Sie tragen sollten
Da Sie einen Krankenhauskittel anziehen müssen, tragen Sie etwas Lockeres und Bequemes, das Sie leicht abnehmen und wieder anziehen können. Lassen Sie alle Wertsachen zu Hause, auch Uhren und Schmuck. Beachten Sie, dass Sie vor dem Eingriff gebeten werden, Kontaktlinsen, Zahnprothesen, Hörgeräte und Piercings zu entfernen.
Nach dem Eingriff stellt Ihnen die Krankenschwester Damenbinden zur Verfügung, die Sie in Ihre Unterwäsche legen können, falls es zu einer Blutung kommen sollte.
Essen und Trinken
Sie sollten am Abend vor der Operation um Mitternacht mit dem Essen aufhören. Bis zu vier Stunden vor dem Eingriff können Sie eine kleine Menge Wasser trinken, um eventuelle Tabletten am Morgen einzunehmen (falls Ihr Chirurg dies genehmigt). Innerhalb von vier Stunden dürfen Sie nichts trinken oder essen, auch kein Kaugummi oder Eiswürfel.
Obwohl eine Vorbereitung des Darms für die Fistulotomie nicht erforderlich ist, empfehlen einige Ärzte, am Morgen des Eingriffs einen einzigen Einlauf zu verwenden, um den Darm von Fäkalienresten zu befreien.
Medikamente
Ihr Arzt wird Ihnen raten, die Einnahme bestimmter Medikamente, die Blutungen fördern und die Wundheilung verlangsamen können, einzustellen. Einige müssen möglicherweise einen oder mehrere Tage vor dem Eingriff abgesetzt werden, während andere während der Genesung vorübergehend abgesetzt werden müssen.
Zu den bedenklichen Medikamenten gehören in der Regel
- Antikoagulanzien (Blutverdünner) wie Coumadin (Warfarin) und Plavix (Clopidogrel)
- Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs ) wie Aspirin, Advil (Ibuprofen), Aleve (Naproxen), Celebrex (Celecoxib) und Mobic (Meloxicam)
Möglicherweise empfiehlt Ihnen Ihr Arzt auch, nach der Operation für ein oder zwei Wochen mit dem Rauchen aufzuhören. Rauchen verursacht eine Verengung der Blutgefäße und kann die Heilung verlangsamen, indem es die Sauerstoffmenge, die die Wunde erreicht, verringert.
Was Sie mitbringen sollten
Bringen Sie unbedingt Ihren Führerschein (oder eine andere Form eines amtlichen Ausweises), eine Versicherungskarte und eine genehmigte Zahlungsform mit, falls die Einrichtung eine Vorauszahlung Ihrer Selbstbeteiligung oder Mitversicherung verlangt.
Sie müssen auch jemanden mitbringen, der Sie nach Hause fährt. Selbst wenn keine Vollnarkose verwendet wird, werden Sie fast immer zu groggy und unbequem sein, um selbst sicher fahren zu können.
Was Sie am Tag der Operation erwartet
Unabhängig davon, ob Ihr Eingriff von einem Gastroenterologen oder einem Kolorektalchirurgen durchgeführt wird, wird Ihr Arzt von einer Operationsschwester und in den meisten Fällen von einem Anästhesisten begleitet.
Vor der Operation
Sobald Sie eingecheckt sind und die erforderlichen Einverständniserklärungen unterschrieben haben, werden Sie nach hinten begleitet, um ein Krankenhauskleid anzuziehen. Nach der Überprüfung der Vitalparameter wird eine intravenöse (IV) Leitung in eine Armvene eingeführt, um Medikamente und Flüssigkeiten abzugeben.
Der Anästhesiologe wird sich auch mit Ihnen treffen, um mit Ihnen zu besprechen, ob Sie Medikamentenallergien haben und ob Sie in der Vergangenheit unerwünschte Reaktionen auf die Anästhesie hatten. Der Anästhesiologe sollte Sie auch darüber beraten, welche Art von Anästhesie verwendet wird und warum.
Die Risiken einer Vollnarkose vor der Operation kennen
Während der Operation
Sobald Sie auf die Operation vorbereitet sind, wird Ihnen wahrscheinlich entweder eine Vollnarkose verabreicht, um Sie vollständig einzuschläfern, oder eine Form der Sedierung, die als überwachte Anästhesiebehandlung (MAC) bezeichnet wird und einen „Dämmerschlaf“ herbeiführt. Diese wird durch Ihre Infusion gegeben.
Wenn die Fistel jedoch klein ist und nahe der Hautoberfläche liegt, kann ein Lokalanästhetikum, das durch Injektion verabreicht wird, um die Stelle zu betäuben, ausreichend sein. In solchen Fällen ist ein Anästhesist möglicherweise nicht erforderlich.
Präoperative Antibiotika werden über die IV-Leitung verabreicht, um die Heilung zu unterstützen und Infektionen zu verhindern.
Je nach Lage und Position der Fistel können Sie in eine von drei Positionen gebracht werden:
- Bauchlage: Mit dem Gesicht nach unten auf einem flachen Tisch
- Standpunkt von Kraske: Mit dem Gesicht nach unten auf einem Tisch in umgekehrter V-Form in einer „Klappmesser“-Position
- Steinschnitt-Position: Auf dem Rücken liegend mit Knien und Waden in hochgezogenen Steigbügeln in einer 90-Grad-Position
Während der Fistulotomie wird der Arzt einen Einschnitt vornehmen, um die abnorme Öffnung zwischen den beiden Strukturen zu öffnen. Ein Analretraktor öffnet sanft den Anus, während die Fistel selbst mit einem Skalpell durchtrennt wird. Es werden alle Anstrengungen unternommen, um eine Schädigung der Analsphinkteren zu vermeiden oder zu begrenzen.
Nach dem Öffnen wird der Wundgrund abgekürzt (geschabt). Die Wunde wird dann offen gelassen, damit sie von selbst heilen kann. Falls erforderlich, kann eine Marsupialisation (bei der die Schnittränder der Wunde vernäht werden) verwendet werden, um die Drainage zu fördern, die Blutung zu reduzieren und eine bessere Schmerzkontrolle zu ermöglichen.
Zum Schluss wird die Wunde entweder verpackt oder mit Gaze abgedeckt und bandagiert, um sie sauber zu halten.
Eine Fisteloperation kann je nach Grösse und Lage der Fistel zwischen 30 Minuten und einer Stunde dauern.
Nach der Operation
Nach der Operation werden Sie in einen Aufwachraum gebracht und bis zu Ihrem vollständigen Erwachen überwacht. Wenn Ihnen übel ist, können Ihnen Speisen und Getränke sowie Medikamente gegen Übelkeit verabreicht werden. Es ist nicht ungewöhnlich, dass unmittelbar nach einer Fistulotomie Rektalschmerzen und Beschwerden auftreten, selbst wenn eine Lokalanästhesie verwendet wurde.
Sobald Sie stabil genug sind, um gehen und sich umziehen zu können, schickt die Krankenschwester Sie mit Schmerzmitteln, Antibiotika, Binden oder Windeln und Anweisungen zur Wundversorgung nach Hause. Ein Freund oder Familienmitglied muss Sie nach Hause fahren und idealerweise über Nacht bei Ihnen bleiben, um Sie auf Komplikationen zu überwachen.
Wiederherstellung
Unabhängig von der Art der Anästhesie sollten Sie sich nach Ihrer Rückkehr nach Hause für den Rest des Tages entspannen. Am ersten Tag sollten Sie weder baden noch duschen. Um die Beschwerden zu vermindern, legen Sie sich beim Entspannen oder Schlafen auf die Seite, tragen Sie locker sitzende Kleidung und Unterwäsche und beschränken Sie Ihre Gehstrecke.
Erwarten Sie danach eine oder zwei Wochen Erholung, was Wundbehandlung, Schmerzkontrolle, Ernährungsumstellung und Einschränkung der körperlichen Aktivität beinhaltet.
Bei richtiger Pflege können die meisten Menschen innerhalb von ein bis zwei Wochen nach einer Fistulotomie wieder ihrer Arbeit und normalen Aktivität nachgehen.
Wie man sich nach der Operation schneller erholt
Heilung
Ihr Arzt wird Ihnen Anweisungen dazu geben, wie oft Sie den Verband auf Ihrer Wunde wechseln müssen. In den ersten Tagen müssen Sie dies unter Umständen bis zu viermal täglich tun, wobei Sie die Wunde vorsichtig mit sterilem Verbandmull abdecken müssen, um Flüssigkeiten oder Blut aufzunehmen. Danach kann der Verband in der Regel täglich gewechselt werden.
Möglicherweise erhalten Sie ein topisches Antibiotikum, das Sie in der Anfangsphase der Wundheilung verwenden können, sowie orale Antibiotika, die Sie nach Anweisung und bis zum Abschluss einnehmen sollten.
Während der Genesung ist es wichtig, anstrengende körperliche Aktivität, schweres Heben oder Positionen wie tiefes Hocken, die eine Wunde öffnen können, zu vermeiden. Es hilft auch, sich auf weiche Kissen oder ein donutförmiges Kissen (online oder in vielen Apotheken erhältlich) zu setzen, um den Druck auf die Wunde zu verringern.
Es ist wichtig zu beachten, dass selbst bei richtiger Pflege manchmal Komplikationen bei Fisteleingriffen auftreten können.
Rufen Sie Ihren Chirurgen sofort an, wenn Sie nach einer Fistulotomie eine der folgenden Komplikationen feststellen
- Schwere, unkontrollierbare Blutungen
- Zunehmende Schmerzen, Rötung, Schwellung oder Ausfluss an der Operationsstelle
- Eine hohe Temperatur (über 100,5 F) mit Schüttelfrost
- Schwierigkeit oder Unfähigkeit zu urinieren
- Verstopfung seit mehr als drei Tagen
- Übelkeit und Erbrechen
Stuhlgang
Menschen machen sich oft Sorgen über den Stuhlgang während der Genesung nach einer Fisteloperation, der nicht nur schmerzhaft, sondern auch schwierig zu reinigen sein kann. Um die Schmerzen beim Stuhlgang zu lindern, sollten Sie sich ballaststoffreich ernähren und ein von Ihrem Chirurgen verschriebenes Abführmittel oder Stuhlweichmacher verwenden.
Nach dem Stuhlgang können Sie die Wunde reinigen, indem Sie sie mit warmem Wasser, das aus einer Peri-Flasche gespritzt wird, ausspülen. Nach einer gründlichen Spülung können Sie den Bereich entweder mit einem Babytuch abtupfen oder die Haut im Sitzbad sitzend sanft mit Baumwollgaze reinigen (vermeiden Sie es, dem Wasser Wasserstoffperoxid, Duftstoffe, homöopathische Mittel oder Produkte auf Alkoholbasis hinzuzufügen, da dies die Heilung verlangsamen könnte).
Vermeiden Sie die Verwendung von Frotteetüchern oder Schwämmen zur Wundreinigung. Tupfen Sie die Haut nach dem Waschen ab, anstatt sie trocken zu reiben. Alternativ können Sie auch einen Föhn verwenden, der auf die niedrigsten Einstellungen (sowohl Temperatur als auch Stärke) eingestellt ist, um die Haut sanft zu trocknen.
Schritt-für-Schritt-Anleitung für ein Sitzbad
Schmerzkontrolle
Die Schmerzen können in der Regel mit einem rezeptfreien Schmerzmittel wie Tylenol (Paracetamol) und/oder einem topischen Anästhetikum wie Lidocain kontrolliert werden. Auch fünfzehnminütige Sitzbäder können helfen.
Wenn die Schmerzen besonders stark sind, kann Ihr Arzt ein opioidhaltiges Schmerzmittel wie Vicodin (Hydrocodon) verschreiben, jedoch in der Regel nur für einige Tage, um eine Opioidabhängigkeit zu vermeiden.
Wie man mit postoperativen Schmerzen umgeht
Langzeit-Pflege
Die Nachsorge ist der Schlüssel zur Genesung und langfristigen Gesundheit. In einigen Fällen kann Ihr Chirurg in ein oder zwei Tagen nach der Operation einen Nachsorgetermin festlegen, wenn die Wunde groß ist oder der Eingriff umfangreich war. Wenn die Fistel relativ unkompliziert war, müssen Sie den Chirurgen möglicherweise erst in drei bis vier Wochen aufsuchen.
Die Fistulotomie ist bei der Lösung einfacher perianaler Fisteln äusserst wirksam. Wenn die Fistel komplikationslos abheilt, kehrt sie in der Regel nicht zurück und erfordert keine weitere medizinische Versorgung.
Wenn Sie glauben, eine Fistel zu haben, sich aber nicht sicher sind, ist es wichtig, sie von einem Gastroenterologen untersuchen zu lassen. Zu den Anzeichen gehören pochende Schmerzen beim Hinsetzen oder Stuhlgang, Schwellungen und Rötungen im Bereich des Afters sowie Blut- oder Eiterfluss beim Stuhlgang. Nur eine ärztliche Untersuchung kann bestätigen, ob Sie eine Fistel haben, und Sie zur entsprechenden Behandlung anleiten.
Mögliche Ursachen für blutigen Stuhl
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