Ein netzunabhängiger Anbieter ist ein Anbieter, der keinen Vertrag mit Ihrer Versicherungsgesellschaft über die Erstattung zu einem ausgehandelten Tarif abgeschlossen hat.
Einige Krankenkassen, wie HMOs und EPOs, erstatten Out-of-Network-Anbieter überhaupt nicht (außer in Notfallsituationen), was bedeutet, dass Sie als Patient für den vollen Betrag, der von Ihrem Arzt in Rechnung gestellt wird, verantwortlich wären, wenn sie nicht im Netz Ihrer Versicherung sind. Andere Krankenkassen bieten zwar eine Deckung für Anbieter außerhalb des Netzwerks an, aber Ihre Kosten wären höher, als wenn Sie sich an einen Anbieter innerhalb des Netzwerks wenden würden.
Netzwerk-intern gegenüber netzfremden Anbietern
Ein netzinterner Anbieter ist ein Arzt oder ein Krankenhaus, der einen Vertrag mit Ihrer Versicherungsgesellschaft unterzeichnet und sich bereit erklärt hat, die ermäßigten Tarife des Versicherers zu akzeptieren. Der Arzt könnte z.B. $160 für einen Bürobesuch verlangen, aber er hat sich bereit erklärt, $120 als Vollzahlung zu akzeptieren, wenn ein Patient mit einer XYZ-Versicherung behandelt wird (und er hat sich bereit erklärt, $110 als Vollzahlung zu akzeptieren, wenn ein Patient eine ABC-Versicherung hat). Wenn der Patient also eine Zuzahlung von $30 hat, zahlt die Versicherung $90 und der Arzt schreibt die restlichen $40 ab, da sie über dem vom Netzwerk ausgehandelten Satz liegen (das sind die anfänglichen $160, reduziert um $40, um sie auf den vom Netzwerk ausgehandelten Satz von $120 zu bringen; dieser Betrag wird dann zwischen dem Patienten und seiner Versicherung aufgeteilt, wobei der Patient die $30 Zuzahlung und die Versicherung die restlichen $90 zahlt).
Ein Anbieter, der nicht im Netz ist, hat dagegen keinen Vertrag oder eine Vereinbarung mit Ihrer Versicherung (in den meisten Fällen ist er mit anderen Versicherungsplänen vernetzt, auch wenn er nicht mit Ihrer Versicherung vernetzt ist). Wenn sie also $160 in Rechnung stellen, werden sie erwarten, die vollen $160 zu erhalten. Ihre Versicherung zahlt möglicherweise einen Teil der Rechnung, wenn der Plan eine netzunabhängige Deckung vorsieht. Aber Sie müssen für alles aufkommen, was nicht von Ihrer Versicherung abgedeckt wird – und zwar in voller Höhe, wenn Ihr Plan nur die Pflege innerhalb des Netzwerks abdeckt.
Warum ist Ihr Arzt nicht im Netzwerk Ihres Versicherers?
Möglicherweise hält Ihr Arzt die von Ihrem Versicherer ausgehandelten Tarife nicht für angemessen – dies ist ein häufiger Grund für Versicherer, sich bestimmten Netzwerken nicht anzuschließen.
In einigen Fällen zieht es der Versicherer jedoch vor, das Netzwerk relativ klein zu halten, damit es eine stärkere Verhandlungsbasis mit den Anbietern hat. Wenn dies der Fall ist, könnte es sein, dass Ihr Arzt bereit wäre, dem Netzwerk beizutreten, der Versicherer jedoch keine offenen Stellen im Netzwerk für die von Ihrem Arzt angebotenen Dienstleistungen zur Verfügung hat.
Viele Staaten haben jedoch Gesetze eingeführt, die die Versicherer daran hindern, Anbieter aus dem Netzwerk zu sperren, solange sie bereit und in der Lage sind, die Netzwerkanforderungen des Versicherers zu erfüllen. Staaten können „Jeder-jeder-willkommene-Anbieter“-Regeln für Gesundheitspläne auferlegen, die vom Staat reguliert werden, aber selbstversicherte Pläne (die typischerweise von sehr großen Versicherern verwendet werden) unterliegen eher einer bundesstaatlichen als einer staatlichen Regulierung, so dass die „Jeder-willkommene-Anbieter“-Regeln für diese Pläne nicht gelten.
Wie Sie wissen, welche Anbieter nicht im Netzwerk vertreten sind
Die Krankenversicherer führen Netzwerkverzeichnisse, in denen alle medizinischen Leistungserbringer aufgeführt sind, die sich im Netzwerk befinden. Wenn ein Anbieter nicht auf der Liste steht, ist er in der Regel nicht im Netzwerk vertreten. Es ist aber auch eine gute Idee, den Anbieter direkt anzurufen und sich zu erkundigen, ob er mit Ihrer Krankenkasse vernetzt ist.
Es ist wichtig zu verstehen, dass eine bestimmte Versicherungsgesellschaft in Ihrem Bundesstaat wahrscheinlich verschiedene Arten von Versicherungsschutz anbieten wird, und die Netzwerke können sich von einer Art des Versicherungsschutzes zur anderen unterscheiden. Beispielsweise können die vom Arbeitgeber gesponserten Pläne eines Versicherers ein umfassenderes Netzwerk nutzen als ihre individuellen Marktpläne. Wenn Sie also eine Arztpraxis anrufen, um zu erfahren, ob sie Ihren Versicherungsplan übernehmen, müssen Sie genauer sein als nur zu sagen, dass Sie „Hymne“ oder „Cigna“ haben, da es möglich ist, dass der Arzt in einigen Netzwerken für diese Versicherer tätig ist, aber nicht in allen.
Gründe für die Inanspruchnahme netzunabhängiger Gesundheitsversorgung
Auch wenn es Sie anfangs vielleicht mehr Geld kostet, kann es Zeiten geben, in denen Sie es für notwendig oder sogar ratsam halten, einen Anbieter außerhalb des Netzwerks zu nutzen.
Manchmal haben Sie keine Wahl, oder es ist einfach sinnvoll, einen netzfremden Gesundheitsdienstleister zu wählen. Nachfolgend finden Sie eine Liste der Szenarien, in denen Sie einen Antrag auf netzwerkinterne Kostenübernahme stellen können oder die Kostenübernahme automatisch gewährt wird (je nach den Umständen können Sie vor oder nach der Inanspruchnahme medizinischer Behandlung einen Antrag auf netzwerkinterne Kostenübernahme stellen; hier ist ein Beispiel
für einen Antrag auf netzwerkinterne Kostenübernahme, der nach der Ablehnung eines Antrags aufgrund von Netzwerkbeschränkungen verschickt wird):
In Notfällen:
In einer dringenden Situation müssen Sie die nächstgelegene verfügbare Hilfe suchen. Das Gesetz über erschwingliche Pflege (Affordable Care Act, ACA) verpflichtet die Versicherer, Notfallbehandlungen wie im Netzwerk zu behandeln, unabhängig davon, ob die Notfallbehandlung in einer netzwerkinternen oder einer netzfremden Einrichtung erfolgt. Die netzunabhängige Notaufnahme und die Ärzte können Ihnen jedoch immer noch eine Saldo-Rechnung schicken, und die Saldo-Rechnung ist nicht durch das ACA eingeschränkt (obwohl einige Staaten sie eingeschränkt haben). Wenn es sich nicht wirklich um einen Notfall handelt, wird Ihr Besuch nicht als netzinterne Behandlung behandelt; Sie sollten sich stattdessen an einen versicherten Anbieter wenden.
Spezialisierte Behandlung:
Wenn Sie eine seltene Erkrankung haben, für die kein Spezialist in Ihrem Plan vorgesehen ist, kann eine netzunabhängige Versorgung entscheidend sein.
Ein Wechsel des Anbieters würde Ihre Gesundheit gefährden:
Wenn Sie sich mitten in einer Behandlung wegen ernsthafter oder lebensbedrohlicher Probleme befinden und Ihr Leistungserbringer das Netz verlässt, kann es in Ihrem besten Interesse sein, diese Versorgung fortzusetzen, indem Sie das Netz verlassen. Sie können sich für eine kurze Zeit oder für eine bestimmte Anzahl von Besuchen für eine Fortsetzung der Behandlung im Netz einsetzen.
Pflege außerhalb der Stadt:
Wenn Sie während Ihrer Abwesenheit von zu Hause medizinische Versorgung benötigen, müssen Sie möglicherweise das Netzwerk verlassen, aber einige Versicherer werden Ihren Besuch bei einem nicht teilnehmenden Anbieter wie einen netzinternen behandeln. Wenn es sich also nicht um einen Notfall handelt, wenden Sie sich am besten zuerst an Ihren Versicherer, um sich zu informieren.
Probleme mit der Nähe:
Der Rechnungshof verlangt von den Versicherern, dass sie ein Netzwerk von Anbietern unterhalten, das aufgrund der Entfernung und der Zeit, die die Mitglieder für die Anreise zu einem medizinischen Anbieter aufwenden müssen, angemessen ist, aber die Richtlinien bezüglich der Angemessenheit unterscheiden sich von Staat zu Staat. Wenn Sie in einer ländlichen Gegend leben und es keinen realistischen Zugang zu einem netzinternen Anbieter in Ihrer Region gibt, kann Ihr Gesundheitszustand von der Inanspruchnahme eines nicht teilnehmenden Arztes abhängen. In diesen Fällen können Sie möglicherweise einen Antrag auf Kostenübernahme durch einen netzunabhängigen Anbieter in Ihrer Region stellen.
Bei Naturkatastrophen:
Überschwemmungen, großflächige Brände, Wirbelstürme und Tornados können medizinische Einrichtungen zerstören und Menschen dazu zwingen, in andere Gebiete zu evakuieren, in denen sie medizinische Versorgung suchen müssen. Manchmal haben diese Patienten im Rahmen einer Notfallerklärung der Landes- oder Bundesregierung Anspruch auf netzinterne Tarife.
Anbieter außerhalb des Netzes können Ihnen immer noch Rechnungen stellen, auch wenn Ihre Versicherung einen Teil der Kosten übernimmt
Es ist wichtig zu beachten, dass, selbst wenn Ihre Versicherungsgesellschaft Ihre netzunabhängige Versorgung wie eine netzinterne behandelt, das Bundesgesetz nicht verlangt, dass der netzunabhängige Anbieter die Zahlung Ihrer Versicherungsgesellschaft als Zahlung in voller Höhe akzeptiert.
Nehmen wir zum Beispiel an, Ihre Versicherungsgesellschaft hat einen „angemessenen und üblichen“ Satz von $500 für ein bestimmtes Verfahren und Sie haben Ihre Selbstbeteiligung innerhalb des Netzwerks bereits erfüllt. Dann landen Sie in einer Situation, in der ein netzfremder Anbieter das Verfahren durchführt, es sich aber um eines der oben beschriebenen Szenarien handelt und Ihr Versicherer sich bereit erklärt, die $500 zu zahlen. Wenn der netzunabhängige Anbieter jedoch 800 $ berechnet, kann er Ihnen trotzdem eine Rechnung über die anderen 300 $ schicken.
Dies wird als Ausgleichsabrechnung bezeichnet, und es ist im Allgemeinen legal, wenn der Anbieter nicht zum Netzwerk Ihrer Krankenkasse gehört.
Viele Staaten haben dieses Problem für Szenarien in Angriff genommen, in denen der Patient entweder eine Notfallversorgung suchte oder eine netzwerkinterne medizinische Einrichtung aufsuchte und nicht erkannte, dass einige der Anbieter in der Einrichtung nicht im Netzwerk sind. Dies kann bei Leistungserbringern geschehen, die überhaupt nicht mit dem Patienten interagieren, wie z.B. Radiologen, oder bei Leistungserbringern, die mit dem Patienten in erster Linie dann interagieren, wenn sie nicht über die erbrachten Leistungen informiert sind, wie z.B. Anästhesisten oder Assistenzchirurgen.
Einige Staaten haben sehr umfassende Reformen auferlegt, um die Patienten in diesen Szenarien zu schützen, während andere bescheidenere Schutzvorkehrungen getroffen haben, die sich manchmal darauf beschränken, den Patienten lediglich darüber zu informieren, dass die Saldoabrechnung ein Thema sein könnte (und wahrscheinlich auch sein wird), aber nicht verbieten. Und andere Staaten haben keine Maßnahmen in dieser Frage ergriffen, so dass die Patienten unversehens mitten in dem, was im Wesentlichen auf den Zahlungsstreit zwischen einem medizinischen Anbieter und einer Versicherungsgesellschaft hinausläuft, gefangen sind und festsitzen. Wie immer gelten die Vorschriften der staatlichen Krankenversicherung nicht für selbstversicherte Krankenversicherungen, die die Mehrheit der Menschen abdecken, die eine arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherung haben.
Regelungen zur Angemessenheit des Netzwerks
Der Rechnungshof und die damit zusammenhängenden Vorschriften haben Regeln eingeführt, die für die in den Krankenversicherungsbörsen verkauften Pläne gelten. Diese Pläne sind verpflichtet, angemessene Netzwerke und aktuelle Netzwerkverzeichnisse zu unterhalten, die leicht online verfügbar sind. Doch im Jahr 2017 begann die Trump-Administration damit, die Bestimmung der Angemessenheit des Netzes den Staaten zu überlassen, was die Durchsetzung der Standards für die Angemessenheit des Netzes schwächte. Und in den Jahren, seit ACA-konforme Pläne erstmals zur Verfügung stehen, haben sich die Netzwerke in dem Bemühen, die Kosten im Gesundheitswesen einzudämmen, verengt. Für Menschen, die Versicherungsschutz auf dem individuellen Markt kaufen, sind die Netzwerke also im Allgemeinen kleiner als in der Vergangenheit, so dass es für die Immatrikulierten unerlässlich ist, das Netzwerk jedes Plans, den sie in Erwägung ziehen, doppelt zu überprüfen, ob sie einen Arzt haben, den sie weiterhin aufsuchen möchten.
In den Kleingruppen- und Großgruppenmärkten haben die Staaten auch die Möglichkeit, die Planeinreichungen zu überprüfen, um sicherzustellen, dass die Netzwerke angemessen sind. Aber insbesondere auf dem Markt für große Gruppen haben die Arbeitgeber bei der Zusammenarbeit mit Versicherern tendenziell einen erheblichen Einfluss, um sicherzustellen, dass die Pläne, die sie ihren Arbeitnehmern anbieten werden, über ein adäquates Netz von Anbietern verfügen.
Quellen für Artikel (einige auf Englisch)
- Nationale Konferenz der Staatslegislative. Alle willigen oder autorisierten Anbieter. Veröffentlicht am 5. November 2014.
- U.S.-Zentren für Medicare & Medicaid. FAQs zur Umsetzung des Affordable Care Act – Satz 1.
- Kona, Maanasa. Der Commonwealth-Fonds. Staatliche Abrechnungsschutzbestimmungen. 22. April 2020.
- Wishner, Jane B.; Marks, Jeremy. Robert Wood Johnson Foundation und das Urban Institute. Gewährleistung der Einhaltung von Standards für die Angemessenheit von Netzwerken: Lehren aus vier Staaten. März 2017.
- U.S. Department of Health and Human Services, Notfall im öffentlichen Gesundheitswesen. Notfallerklärung für das öffentliche Gesundheitswesen, Fragen und Antworten. Aktualisiert am 5. September 2019.
- Kaiser-Familien-Stiftung. Employer Health Benefits, 2019 Zusammenfassung der Ergebnisse. Aktualisiert am 25. September 2019.
- Bundesregister. Gesetz über Patientenschutz und erschwingliche Pflege; Marktstabilisierung. Veröffentlicht am 18. April 2017.