Vorbeugende Pflege: Was ist kostenlos und was nicht

Dank des Affordable Care Act müssen die Krankenversicherer in den USA präventive Gesundheitsfürsorge abdecken, ohne dass Sie eine Selbstbeteiligung, Zuzahlung oder Mitversicherung zahlen müssen. Diese Regel gilt für alle Pläne, die nicht unter den Besitzstand fallen.

Was genau zählt also zur Gesundheitsvorsorge? Hier ist die Liste der präventiven Pflegeleistungen für Erwachsene, die auf Empfehlung Ihres Arztes ohne Kostenbeteiligung erbracht werden müssen. Für Kinder gibt es eine andere Liste, und es gibt auch eine zusätzliche Liste von vollständig abgedeckten Präventionsdiensten für Frauen. Solange Ihr Gesundheitsplan nicht dem Besitzstandsprinzip unterliegt, werden alle Leistungen auf diesen Listen vollständig von Ihrem Plan abgedeckt, unabhängig davon, ob Sie Ihre Selbstbeteiligung erfüllt haben.

Gedeckte präventive Leistungen umfassen:

Maßnahmen zur Krebsprävention:

• • Darmkrebs im Zusammenhang mit Darmkrebs: für Erwachsene im Alter von 50 bis 75 Jahren, einschließlich Vorsorgekoloskopien, Entfernung von Polypen, die bei einer Vorsorgekoloskopie entdeckt wurden, und Anästhesieleistungen, die für die Durchführung der Vorsorgekoloskopie erforderlich sind. Beachten Sie jedoch, dass es üblich ist, dass Patienten eine Kostenbeteiligung in Rechnung gestellt wird, wenn Polypen entfernt werden, oder für zukünftige Koloskopien, nachdem Polypen in einem früheren Test entdeckt wurden. Und wenn die Koloskopie in Verbindung mit irgendeiner Art von Symptomen durchgeführt wird, wird sie als diagnostisch und nicht als präventiv angesehen, was bedeutet, dass die regulären Regeln für die Kostenbeteiligung gelten würden. Es ist eine gute Idee, die Kostenübernahme für eine Koloskopie gründlich mit Ihrer Krankenkasse zu besprechen, um sicherzustellen, dass Sie vollständig verstehen, was unter den Screening-Richtlinien abgedeckt ist und was nicht.
  • Brustkrebs im Zusammenhang mit Brustkrebs: Dazu gehören Mammographien alle 1-2 Jahre für Frauen über 40, BRCA-Gentests und Beratung für Frauen mit hohem Risiko und Beratung zur Chemoprävention bei Brustkrebs für Frauen mit hohem Risiko.
  • Gebärmutterhalskrebs im Zusammenhang mit Gebärmutterhalskrebs: Das Screening wird einmal alle drei Jahre im Alter von 21 bis 65 Jahren durchgeführt; ein DNA-Test auf humane Papillomviren kann stattdessen alle fünf Jahre in Verbindung mit einem Pap-Test durchgeführt werden.
  • Lungenkrebs im Zusammenhang mit Lungenkrebs: Vorsorgeuntersuchungen für Raucher oder diejenigen, die innerhalb der letzten 15 Jahre mit dem Rauchen aufgehört haben und zwischen 55 und 80 Jahre alt sind.

Maßnahmen zur Prävention von Infektionskrankheiten:

• Einmaliges Hepatitis-C-Screening für alle Personen der Jahrgänge 1945-1965 und für alle Erwachsenen mit hohem Risiko
• Hepatitis-B-Screening für schwangere Frauen bei ihrem ersten pränatalen Besuch und für alle Erwachsenen, die als Hochrisikopatienten gelten.
• HIV-Screening für Personen zwischen 15 und 65 Jahren und für andere Personen mit hohem Risiko
• Syphilis-Screening für Erwachsene mit hohem Risiko und alle schwangeren Frauen
• Chlamydien-Screening für junge Frauen und Frauen mit hohem Risiko
• Gonorrhoe-Screening für Frauen mit hohem Risiko
• Beratung zur Prävention sexuell übertragbarer Infektionen für Erwachsene mit erhöhtem Risiko
  • Routineimpfungen für Erwachsene gemäß Altersempfehlung für
    Hepatitis A.
  • Hepatitis B.
  • Herpes Zoster(Gürtelrose).
  • Menschliches Papillomavirus.
  • Influenza (Grippe).
  • Masern, Mumps, Röteln.
  • Meningokokken.
  • Pneumokokken.
  • Tetanus, Diphtherie, Keuchhusten (Wundstarrkrampf und Keuchhusten).
  • Varizellen (Windpocken).

Adipositas-Screening und -Beratung.

Ernährungsberatung für Erwachsene mit hohem Risiko für chronische Krankheiten.

Empfohlene Präventivmassnahmen im Zusammenhang mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen:

• Cholesterin-Screening für Hochrisikopatienten und Erwachsene bestimmten Alters
• Blutdruck-Screening
• Diabetes-Typ-2-Screening für übergewichtige Erwachsene im Alter von 40 bis 70
• Abdominales Aortenaneurysma-Screening einmal für Männer, die jemals geraucht haben
• Aspirin bei Verschreibung zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen für Risikopatienten zwischen 50 und 59 Jahren

Empfohlene Maßnahmen zur Prävention von Drogenmissbrauch:

• Untersuchung und Beratung bei Alkoholmissbrauch
• Tabakkonsum-Screening und Interventionen zur Raucherentwöhnung bei Tabakkonsumenten

Depressions-Screening.

Screening und Beratung zu häuslicher und zwischenmenschlicher Gewalt für alle Frauen.

Osteoporose-Screening für Frauen über 60 auf der Grundlage von Risikofaktoren.

Besuche von gesunden Frauen für Frauen unter 65 Jahren.

Empfängnisverhütung für Frauen mit reproduktiver Fähigkeit nach Vorschrift eines Gesundheitsversorgers. Umfasst keine abtreibenden Medikamente, gilt nicht für Gesundheitspläne, die von freigestellten religiösen Arbeitgebern gesponsert werden.

Präventionsdienste für schwangere oder stillende Frauen:

• Anämie-Screening
• Unterstützung und Beratung beim Stillen, einschließlich Versorgung
• Folsäurepräparate für schwangere Frauen und solche, die schwanger werden können
• Schwangerschaftsdiabetes-Screening nach 24 und 28 Schwangerschaftswochen und bei Personen mit hohem Risiko
• Hepatitis-B-Screening beim ersten pränatalen Besuch
• Rh-Inkompatibilitäts-Screening für alle schwangeren Frauen und Follow-up-Screening bei erhöhtem Risiko
• Erweiterte Tabak-Beratung
• Untersuchung der Harnwege oder anderer Infektionen
• Syphilis-Screening

Warum Präventivpflege nicht kostenlos ist

Wenn es sich bei Ihrer Krankenversicherung um eine Krankenversicherung nach dem Großvaterprinzip handelt, ist es erlaubt, für die Vorsorge eine Kostenbeteiligung zu erheben. Da großväterliche Krankenversicherungen ihren angestammten Status verlieren, wenn sie wesentliche Änderungen am Plan vornehmen, und von Einzelpersonen oder Unternehmen nicht mehr gekauft werden können, werden sie im Laufe der Zeit immer seltener. In der Fachliteratur zu Ihrem Gesundheitsplan finden Sie Informationen darüber, ob Ihr Gesundheitsplan den Status des angestammten Gesundheitsplans hat. Alternativ können Sie die Kundenservice-Nummer auf Ihrer Krankenversicherungskarte anrufen oder sich bei Ihrer Sozialversicherungsabteilung erkundigen.

Wenn Sie einen Managed-Care-Gesundheitsplan haben, der ein Leistungserbringernetzwerk nutzt, darf Ihr Gesundheitsplan eine Kostenbeteiligung für die präventive Versorgung berechnen, die Sie von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks erhalten. Wenn Sie die Kosten für die präventive Versorgung nicht bezahlen möchten, verwenden Sie einen Anbieter innerhalb des Netzes.

Wie kam die Regierung also auf die spezifische Liste der präventiven Leistungen, die von den Gesundheitsplänen abgedeckt werden müssen? Die abgedeckten Präventionsdienste sind Dinge, die es gibt:

• die in den aktuellen Empfehlungen der United States Preventive Services Task Force mit „A“ oder „B“ bewertet werden
• die in den von der Health Resources and Services Administration ( HRSA) unterstützten umfassenden Richtlinien vorgesehen sind (HRSA aktualisierte seine Empfehlungen für Präventionsdienste für Frauen im Jahr 2019; die aktualisierten Richtlinien sind hier verfügbar).
• empfohlen vom Beratenden Ausschuss für Impfpraktiken der Zentren für Krankheitskontrolle und -prävention ( Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention)

Alle oben (und auf den von HealthCare.gov geführten Listen) aufgeführten Dienste erfüllen mindestens eine dieser drei Richtlinien für empfohlene Präventivpflege. Diese Richtlinien ändern sich jedoch im Laufe der Zeit, so dass sich auch die Liste der abgedeckten Präventionsdienste im Laufe der Zeit ändern kann.

Wenn es eine bestimmte Präventivbehandlung gibt, die nicht auf der Liste der abgedeckten Leistungen aufgeführt ist, wird sie wahrscheinlich derzeit nicht von medizinischen Experten empfohlen. Das ist beim PSA-Screening der Fall (es wird von der USPSTF je nach Alter mit „C“ oder „D“ eingestuft). Das Vitamin-D-Screening ist ein weiteres Beispiel für einen präventiven Pflegedienst, der gegenwärtig nicht empfohlen wird (oder nicht abgedeckt werden muss), aber derzeit von der USPSTF überprüft wird, so dass es möglich ist, dass sich die Empfehlung in Zukunft ändern könnte.

Es ist auch wichtig zu verstehen, dass Ihr Arzt, wenn Sie zur Vorsorgeuntersuchung zu ihm gehen, möglicherweise andere Leistungen anbietet, die nicht durch die kostenlose Vorsorgeleistung abgedeckt sind. Wenn Ihr Arzt z.B. einen Cholesterintest und auch ein vollständiges Blutbild macht, wäre der Cholesterintest gedeckt, die Blutuntersuchung jedoch möglicherweise nicht (dies hängt von den Bestimmungen Ihres Gesundheitsplans ab, da nicht alle in der Blutuntersuchung enthaltenen Tests gedeckt sein müssen).

Und einige Behandlungen können je nach Situation präventiv oder diagnostisch sein. Präventive Mammographien sind beispielsweise versichert, aber Ihr Versicherer kann Ihnen eine Kostenbeteiligung in Rechnung stellen, wenn Sie eine diagnostische Mammographie durchführen lassen, weil Sie oder Ihre Krankenkasse eine Geschwulst feststellen oder ein spezifisches Anliegen haben, das mit der Mammographie behandelt werden soll. Sprechen Sie im Zweifelsfall vorher mit Ihrer Krankenkasse, damit Sie verstehen, wie Ihre Vorsorgeleistungen funktionieren, bevor die Rechnung kommt.

Präventivpflege im Zusammenhang mit COVID-19

Die COVID-19-Pandemie erfasst die Welt im Jahr 2020. Obwohl es ein langwieriger Prozess ist, über die oben beschriebenen Kanäle abgedeckte Präventionsdienste hinzuzufügen, ergriff der Kongress schnell Maßnahmen, um sicherzustellen, dass die meisten Krankenversicherungen die Kosten für die COVID-19-Tests vollständig übernehmen. Es gibt noch keinen Impfstoff, aber sobald es einen gibt, wird dieser mit ziemlicher Sicherheit in die Liste der vollständig abgedeckten Impfstoffe aufgenommen werden.

Es liegt auf der Hand, dass die medizinischen Kosten im Zusammenhang mit COVID-19 weit über die Kosten für Tests hinausgehen. Menschen, die wegen der Krankheit in ein Krankenhaus eingewiesen werden müssen, können je nach Struktur ihrer Krankenversicherung mit Kosten in Höhe von Tausenden von Dollar aus der Tasche konfrontiert werden. Viele Krankenversicherungen haben sich dafür entschieden, über die Grundvoraussetzungen hinauszugehen und bieten an, die Behandlung von COVID-19 sowie Tests vollständig zu übernehmen. Diese Bestimmungen gelten nicht für selbstversicherte Pläne, es sei denn, der Arbeitgeber verzichtet auf eine Kostenbeteiligung für die Behandlung. Daher ist es wichtig, sich an Ihren Gesundheitsplan zu wenden, um genau zu erfahren, wie die Kosten für COVID-19 behandelt werden.

Präventivpflege ist nicht wirklich kostenlos

Obwohl Ihre Krankenkasse für präventive Gesundheitsleistungen zahlen muss, ohne Ihnen einen Selbstbehalt, eine Selbstbeteiligung oder eine Mitversicherung in Rechnung zu stellen, bedeutet dies nicht wirklich, dass diese Leistungen für Sie kostenlos sind. Ihr Versicherer berücksichtigt die Kosten für präventive Gesundheitsleistungen, wenn er jedes Jahr die Prämiensätze festlegt.

Sie zahlen zwar keine Kostenbeteiligungsgebühren, wenn Sie präventive Leistungen in Anspruch nehmen, aber die Kosten für diese Leistungen sind in den Kosten Ihrer Krankenversicherung enthalten. Das bedeutet, dass Sie unabhängig davon, ob Sie sich für die empfohlene Präventivpflege entscheiden oder nicht, diese ohnehin über die Kosten Ihrer Krankenversicherungsprämien bezahlen.

Artikel-Quellen (einige auf Englisch)

1. U.S. Zentren für Medicare & Medicaid-Dienstleistungen. Präventivpflegeleistungen für Erwachsene.
2. Kennelly, Ryan. iHealthAgents. Mir steht eine Koloskopie bevor. Ist sie versichert? Ab April 2020.
3. Verwaltung für Gesundheitsressourcen und -dienstleistungen. Richtlinien für präventive Dienstleistungen für Frauen. 17. Dezember 2019.
4. Zentren für Krankheitsbekämpfung und Prävention. Beratender Ausschuss für Impfpraktiken (ACIP). Aktualisiert am 19. Juli 2019.
5. Arbeitsgruppe für präventive Dienste der Vereinigten Staaten. Erklärung zur Abschlussempfehlung: Prostatakrebs: Früherkennung. Aktualisiert Oktober 2018.
6. U.S. Task Force für präventive Dienste. Entwurf der aktualisierten Zusammenfassung: Vitamin-D-Mangel bei Erwachsenen: Vorsorgeuntersuchungen. Aktualisiert Januar 2019.
7. Pollitz, Karen. Kaiser-Familien-Stiftung. Private Krankenversicherung von COVID-19: Wichtige Fakten und Fragen. 18. März 2020.
8. Amerikas Krankenversicherungspläne. Krankenversicherer reagieren auf Coronavirus (COVID-19). 17. April 2020.